Ronquido | Apnea del Sueño | Diagnóstico y tratamiento

Actualizado: may 9

DEFINICIONES


Faringe

La faringe es una estructura anatómica tubular que va desde la parte posterior de la nariz hasta la parte superior de la laringe. Está formada por tres partes: la rinofaringe, la orofaringe y la hipofaringe. El calibre de esta estructura tubular puede verse alterado por diferentes causas, por ejemplo, por el crecimiento de las adenoides en la rinofaringe, o el aumento del tamaño de las amígdalas en la orofaringe.


Ronquido


Es un sonido producido cuando el aire entra al organismo por la vibración de los tejidos blandos de la vía aérea superior durante el sueño. Cuando dormimos los músculos de la garganta (faringe) se relajan, causando una disminución del calibre de la vía aérea que puede dar como consecuencia el ronquido.


Síndrome de apnea obstructiva de sueño (SAOS)


Es un desorden caracterizado por ronquidos habituales y fuertes con obstrucción repetitiva de la vía aérea superior (nariz, faringe, laringe) durante el sueño y que resultan en intervalos prolongados de disminución de la oxigenación del organismo y fragmentación del sueño. 

Apnea | Hipopnea


El apnea es la suspensión transitoria de la respiración, es decir, es el cese momentáneo de la respiración. La hipopnea es la reducción del flujo de aire a un grado que es insuficiente para alcanzar los criterios para apnea.


EPIDEMIOLOGÍA - DATOS ESTADÍSTICOS


Adultos


El ronquido aumenta con la edad, aproximadamente 40 % de hombres y 25 % de mujeres mayores de 65 años roncan. Entre los 30 y 49 años de edad, 36,1 % de hombres roncan, mientras que el 11,4 % de mujeres lo hacen.



Un IMC (índice de masa corporal: relación del peso con la talla, normal hasta 24,9) mayor de 29 se asocia con un riesgo 10 veces mayor de SAOS en adultos.La obesidad aumenta en siete veces la probabilidad de desarrollar desórdenes de la respiración durante el sueño y, las personas que roncan, tienen dos a tres veces más probabilidad de tener hipertensión y 1,5 de tener diabetes.

La probabilidad relativa para falla cardiaca en adultos es de 2.38 y para infarto de 1.58. Se ha demostrado que el SAOS es un factor de riesgo para eventos cardiovasculares fatales y no fatales. El SAOS es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de hipertensión, ha sido relacionado con la diabetes mellitus tipo 2, enfermedad cerebrovascular y arterial coronaria, y puede llevar a un deterioro significativo de la calidad de vida.

Niños


El síndrome de apnea/hipopnea de sueño (SAOS) es un problema común en niños de cualquier edad con una prevalencia aproximada del 2 %. El niño promedio con esta patología tiene entre 2 y 5 años y, aparte de la probable presencia de hipertrofia adenoamigdalina es por lo demás sano. El SAOS se presenta en 2-3 % de pacientes entre 6 y 18 años de edad con un pico de prevalencia en los niños de edad preescolar.


La severidad del ronquido puede ser causante de la necesidad de una cirugía de amígdalas y adenoides en niños.


CLASIFICACIÓN


Existen varias clasificaciones de los desórdenes del sueño. La clasificación internacional de desórdenes del sueño es una de las más usadas y se la describe a continuación. Según esta, se diferencian cuatro categorías mayores: 


  • Dissomnias: Desórdenes del sueño caracterizados por insomnio, adormecimiento excesivo, o tiempo anormal entre dormir y despertar

  • Parasomnias: Carácter anormal o eventos fisiológicos que ocurren durante el sueño. Típicamente no causan insomnio o adormecimiento excesivo. El ronquido es clasificado como una parasomnia.

  • Desórdenes psiquiátricos-médicos del sueño: Desórdenes directamente atribuibles a otra condición. Produce numerosos síntomas fuera del sueño en sí mismo.

  • Desórdenes relacionados con el sueño: Incluye aquellos desórdenes en los cuales hay información insuficiente como para verificar sus rasgos principales.

ETIOLOGÍA - CAUSAS


El apnea obstructiva de sueño tiene múltiples causas y, hasta ahora, no es comprendida completamente. Una amplia gama de causas nasales y faríngeas de obstrucción de la vía aérea pueden contribuir al apnea obstructiva de sueño.


Causas locales en niños

Causas sistémicas :


  • Parálisis cerebral o acondroplasia

  • Síndromes Down, Treacher Collings, Crouzon


DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN


Se lo hace mediante la historia clínica, examen físico y estudios de laboratorio. Debe diferenciarse en el acercamiento diagnóstico si se trata de un paciente pediátrico o de un adulto. En niños, el diagnóstico es mayormente clínico. El análisis subsiguiente se refiere al paciente adulto a menos que se indique lo contrario.​

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Síntomas en adultos

Los síntomas comúnmente asociados con la apnea obstructiva de sueño en adultos podrían dividirse en diurnos y nocturnos.

Síntomas durante el día

Fatiga o somnolencia excesiva, sensación de llenura o dolor de cabeza matutino, mala atención y concentración, disfunción cognitiva, cambios en la personalidad, mal desempeño laboral, disfunción erectil, disminución de la líbido, dolor de garganta. 

Síntomas durante la noche

Ronquido, atragantamiento o apneas, sueño sin descanso, sudoración, nicturia, boca seca en la garganta, reflujo. 

Síntomas en niños


Los síntomas típicos reportados en niños con apnea obstructiva de sueño, es decir, en los niños que roncan son:   

Síntomas durante el día en niños

Mal rendimiento escolar, conducta agresiva, hiperactividad, desorden de déficit de atención, dolores de cabeza por las mañanas o aletargamiento, somnolencia excesiva durante el día (sorprendentemente este último síntoma suele ser raro).

Síntomas durante la noche en niños

Ronquido, pausas durante la respiración (apneas), ruidos como de ahogo, aumentos del esfuerzo para respirar, enuresis, despertares frecuentes, sueño sin descanso, aumento ocasional de pesadillas, boca seca en la mañana, aumento de la sudoración,  posiciones anormales al dormir (usualmente con hiperextensión del cuello).

Historia clínica y examen físico


Es sumamente importante una historia clínica bien realizada, muy detallada, ya que son múltiples los factores involucrados. 

En niños, es esencial para el diagnóstico la evidencia de hipertrofia de adenoides y/o amigdalina, por tanto, debe reportarse el tamaño amigdalino tanto en pacientes pediátricos cuanto en adultos, según la escala de 1 a 4 de estrechamiento lateral de la orofaringe (grados 1: 0-25%, 2: 25-50%, 3: 50-75%, 4: >75%). Los niños con apnea obstructiva del sueño tienen 3 a 4 veces más probabilidad de tener sobrepeso en relación a los niños sin a enfermedad por lo que el peso debe ser también registrado.

En adultos es necesario evaluar varios parámetros referidos a continuación en la figura:

Cabe destacar que, un tamaño uvular de 1 cm de largo por 1 cm de ancho se considera como normal. 



Exámenes complementarios


La polisomnografía es el “estándar de oro” para el diagnóstico en  adultos  como en pacientes pediátricos. No obstante lo antedicho, en niños, el diagnóstico es mayormente clínico, más aún cuando estudios de buena calidad son difíciles de obtener en este grupo etario y que existe variación en la interpretación de los estudios del sueño.


Disponemos al momento criterios claros dados por la Sociedad Americana del Tórax, acerca de cuándo debería realizarse polisomnografía en niños.  La hipofaringe puede ser evaluada mediante nasolaringoscopia tanto en adultos cuanto en niños.  Rutinariamente no se utiliza ni tomografía ni imagen de resonancia magnética en la evaluación del SAOS. 


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS


Criterios diagnósticos para apnea obstructiva de sueño en niños:


  • Reporte de ronquido, respiración dificultosa, u otros síntomas obstructivos durante el sueño

Reporte de al menos uno de los siguientes síntomas asociados:


  • Movimiento paradójico del tórax durante la respiración

  • Transpiración excesiva (sudoración)

  • Posiciones inusuales para dormir

  • Síntomas diurnos: hiperactividad, agresividad, adormecimiento

  • Falla en el crecimiento

  • Dolor de cabeza al despertarse

  • Enuresis (micción involuntaria) secundaria

  • Documentación en la polisomnografía de al menos un evento respiratorio cuantificable que dure al menos dos ciclos respiratorios por hora de sueño


PREVENCIÓN


Se ha recomendado que todos los niños sean tamizados buscando ronquido. Una respuesta positiva orienta a la realización de estudios subsecuentes. 


TRATAMIENTO


La más reciente revisión respecto del tratamiento la tenemos en marzo del 2020 en las "Guidelines on the Surgical Management of Sleep Disorders" donde se realiza una revisión basada en evidencias sobre las opciones quirúrgicas disponibles y su efectividad.


El tratamiento puede incluir múltiples opciones que el médico lo indicará en la consulta de cada paciente y que pueden incluir: cambios en el estilo de vida, la valoración por otras especialidades, la utilización de un aparato para ayudarle a respirar mejor durante el sueño, la realización de algún tipo de procedimiento quirúrgico según cada caso. Puede ser necesario el tratamiento de una alergia nasal, o la corrección quirúrgica de una deformidad del tabique nasal mediante una septoplastia con o sin cirugía de los cornetes nasales.


La amigdalectomía puede ser una terapia efectiva si las amígdalas son lo suficientemente grandes para causar obstrucción.


En niños, la adenoamigdalectomía ha demostrado tener un alto índice de éxito y debería  ser recomendada como terapia de primera línea si es posible. 

En pacientes adultos las opciones quirúrgicas incluyen la úvulopalato faringoplastia, úvulopalatoplastia asistida por láser, reducción del tejido por radiofrecuencia, implantes palatinos, faringoplastia lateral, cirugía asistida con cauterio, Z palatoplastia. La uvulopalatoplastia se utiliza para tratar a pacientes con apnea obstructiva de sueño (AOS) quienes tiene una estrechez del área retropalatina de la faringe. Nuevas técnicas usando radiofrecuencia, láser e implantes han sido usados para el ronquido y el AOS, pero los resultados han sido similares a técnicas orientadas más quirúrgicamente. 

Friedman y colegas clasificaron a los pacientes con apnea obstructiva de sueño en un sistema de estadiaje basado en el índica de masa corporal (la relación del peso con la talla del paciente: normal hasta 24.9. sobrepeso hasta 29.9, obesidad pasado el 30), el tamaño de las amígdalas (que va de 1 a 4: grado 1 si disminuye menos del 25% de la luz de la orofaringe, grado 2  con una disminución del 25 al 50%, grado 3 del 50 al 75% y grado 4 si disminuye más del 75%) y la posicion del paladar. 

Estadío I: Posición del paladar 1 o 2 +  amígdalas grado 3 o 4.

Estadío II: Posición del paladar 3 o 4 + amígdalas grado 3 o 4.

Estadío III: Posición del paladar 3 o 4 + amígdlas grado 0, 1 o 2. Cualquier paciente con un IMC mayor a 40.

La úvulopalatofaringoplastia tuvo un éxito del 80% en paciente en estadío I, 37,9% en estadío II y 8,1% en estadío III.


Más información en:


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Dr. Danilo Mantilla

Especialista en Otorrinolaringología

Miembro Activo de la "American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery"

Centro de Diagnóstico Médico de Otorrinolaringología

www.danilomantilla.com

Quito - Ecuador


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