Ronquido | Apnea del Sueño | Diagnóstico y tratamiento
Actualizado: 9 de may de 2020
DEFINICIONES
Faringe
La faringe es una estructura anatómica tubular que va desde la parte posterior de la nariz hasta la parte superior de la laringe. Está formada por tres partes: la rinofaringe, la orofaringe y la hipofaringe. El calibre de esta estructura tubular puede verse alterado por diferentes causas, por ejemplo, por el crecimiento de las adenoides en la rinofaringe, o el aumento del tamaño de las amígdalas en la orofaringe.
Ronquido
Es un sonido producido cuando el aire entra al organismo por la vibración de los tejidos blandos de la vía aérea superior durante el sueño. Cuando dormimos los músculos de la garganta (faringe) se relajan, causando una disminución del calibre de la vía aérea que puede dar como consecuencia el ronquido.
Síndrome de apnea obstructiva de sueño (SAOS)
Es un desorden caracterizado por ronquidos habituales y fuertes con obstrucción repetitiva de la vía aérea superior (nariz, faringe, laringe) durante el sueño y que resultan en intervalos prolongados de disminución de la oxigenación del organismo y fragmentación del sueño.
Apnea | Hipopnea
El apnea es la suspensión transitoria de la respiración, es decir, es el cese momentáneo de la respiración. La hipopnea es la reducción del flujo de aire a un grado que es insuficiente para alcanzar los criterios para apnea.
EPIDEMIOLOGÍA - DATOS ESTADÍSTICOS
Adultos
El ronquido aumenta con la edad, aproximadamente 40 % de hombres y 25 % de mujeres mayores de 65 años roncan. Entre los 30 y 49 años de edad, 36,1 % de hombres roncan, mientras que el 11,4 % de mujeres lo hacen.
Un IMC (índice de masa corporal: relación del peso con la talla, normal hasta 24,9) mayor de 29 se asocia con un riesgo 10 veces mayor de SAOS en adultos.La obesidad aumenta en siete veces la probabilidad de desarrollar desórdenes de la respiración durante el sueño y, las personas que roncan, tienen dos a tres veces más probabilidad de tener hipertensión y 1,5 de tener diabetes.
La probabilidad relativa para falla cardiaca en adultos es de 2.38 y para infarto de 1.58. Se ha demostrado que el SAOS es un factor de riesgo para eventos cardiovasculares fatales y no fatales. El SAOS es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de hipertensión, ha sido relacionado con la diabetes mellitus tipo 2, enfermedad cerebrovascular y arterial coronaria, y puede llevar a un deterioro significativo de la calidad de vida.
Niños
El síndrome de apnea/hipopnea de sueño (SAOS) es un problema común en niños de cualquier edad con una prevalencia aproximada del 2 %. El niño promedio con esta patología tiene entre 2 y 5 años y, aparte de la probable presencia de hipertrofia adenoamigdalina es por lo demás sano. El SAOS se presenta en 2-3 % de pacientes entre 6 y 18 años de edad con un pico de prevalencia en los niños de edad preescolar.
La severidad del ronquido puede ser causante de la necesidad de una cirugía de amígdalas y adenoides en niños.
CLASIFICACIÓN
Existen varias clasificaciones de los desórdenes del sueño. La clasificación internacional de desórdenes del sueño es una de las más usadas y se la describe a continuación. Según esta, se diferencian cuatro categorías mayores:
Dissomnias: Desórdenes del sueño caracterizados por insomnio, adormecimiento excesivo, o tiempo anormal entre dormir y despertar
Parasomnias: Carácter anormal o eventos fisiológicos que ocurren durante el sueño. Típicamente no causan insomnio o adormecimiento excesivo. El ronquido es clasificado como una parasomnia.
Desórdenes psiquiátricos-médicos del sueño: Desórdenes directamente atribuibles a otra condición. Produce numerosos síntomas fuera del sueño en sí mismo.
Desórdenes relacionados con el sueño: Incluye aquellos desórdenes en los cuales hay información insuficiente como para verificar sus rasgos principales.
ETIOLOGÍA - CAUSAS
El apnea obstructiva de sueño tiene múltiples causas y, hasta ahora, no es comprendida completamente. Una amplia gama de causas nasales y faríngeas de obstrucción de la vía aérea pueden contribuir al apnea obstructiva de sueño.
Causas locales en niños
Rinitis alérgica
Desviación septal
Causas sistémicas :
Parálisis cerebral o acondroplasia
Síndromes Down, Treacher Collings, Crouzon
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
Se lo hace mediante la historia clínica, examen físico y estudios de laboratorio. Debe diferenciarse en el acercamiento diagnóstico si se trata de un paciente pediátrico o de un adulto. En niños, el diagnóstico es mayormente clínico. El análisis subsiguiente se refiere al paciente adulto a menos que se indique lo contrario.
Síntomas en adultos
Los síntomas comúnmente asociados con la apnea obstructiva de sueño en adultos podrían dividirse en diurnos y nocturnos.
Síntomas durante el día
Fatiga o somnolencia excesiva, sensación de llenura o dolor de cabeza matutino, mala atención y concentración, disfunción cognitiva, cambios en la personalidad, mal desempeño laboral, disfunción erectil, disminución de la líbido, dolor de garganta.
Síntomas durante la noche
Ronquido, atragantamiento o apneas, sueño sin descanso, sudoración, nicturia, boca seca en la garganta, reflujo.
Síntomas en niños
Los síntomas típicos reportados en niños con apnea obstructiva de sueño, es decir, en los niños que roncan son:
Síntomas durante el día en niños
Mal rendimiento escolar, conducta agresiva, hiperactividad, desorden de déficit de atención, dolores de cabeza por las mañanas o aletargamiento, somnolencia excesiva durante el día (sorprendentemente este último síntoma suele ser raro).
Síntomas durante la noche en niños
Ronquido, pausas durante la respiración (apneas), ruidos como de ahogo, aumentos del esfuerzo para respirar, enuresis, despertares frecuentes, sueño sin descanso, aumento ocasional de pesadillas, boca seca en la mañana, aumento de la sudoración, posiciones anormales al dormir (usualmente con hiperextensión del cuello).
Historia clínica y examen físico
Es sumamente importante una historia clínica bien realizada, muy detallada, ya que son múltiples los factores involucrados.
En niños, es esencial para el diagnóstico la evidencia de hipertrofia de adenoides y/o amigdalina, por tanto, debe reportarse el tamaño amigdalino tanto en pacientes pediátricos cuanto en adultos, según la escala de 1 a 4 de estrechamiento lateral de la orofaringe (grados 1: 0-25%, 2: 25-50%, 3: 50-75%, 4: >75%). Los niños con apnea obstructiva del sueño tienen 3 a 4 veces más probabilidad de tener sobrepeso en relación a los niños sin a enfermedad por lo que el peso debe ser también registrado.
En adultos es necesario evaluar varios parámetros referidos a continuación en la figura:
Cabe destacar que, un tamaño uvular de 1 cm de largo por 1 cm de ancho se considera como normal.
Exámenes complementarios
La polisomnografía es el “estándar de oro” para el diagnóstico en adultos como en pacientes pediátricos. No obstante lo antedicho, en niños, el diagnóstico es mayormente clínico, más aún cuando estudios de buena calidad son difíciles de obtener en este grupo etario y que existe variación en la interpretación de los estudios del sueño.
Disponemos al momento criterios claros dados por la Sociedad Americana del Tórax, acerca de cuándo debería realizarse polisomnografía en niños. La hipofaringe puede ser evaluada mediante nasolaringoscopia tanto en adultos cuanto en niños. Rutinariamente no se utiliza ni tomografía ni imagen de resonancia magnética en la evaluación del SAOS.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Criterios diagnósticos para apnea obstructiva de sueño en niños:
Reporte de ronquido, respiración dificultosa, u otros síntomas obstructivos durante el sueño
Reporte de al menos uno de los siguientes síntomas asociados:
Movimiento paradójico del tórax durante la respiración
Transpiración excesiva (sudoración)
Posiciones inusuales para dormir
Síntomas diurnos: hiperactividad, agresividad, adormecimiento
Falla en el crecimiento
Dolor de cabeza al despertarse
Enuresis (micción involuntaria) secundaria
Documentación en la polisomnografía de al menos un evento respiratorio cuantificable que dure al menos dos ciclos respiratorios por hora de sueño
PREVENCIÓN
Se ha recomendado que todos los niños sean tamizados buscando ronquido. Una respuesta positiva orienta a la realización de estudios subsecuentes.
TRATAMIENTO
La más reciente revisión respecto del tratamiento la tenemos en marzo del 2020 en las "Guidelines on the Surgical Management of Sleep Disorders" donde se realiza una revisión basada en evidencias sobre las opciones quirúrgicas disponibles y su efectividad.
El tratamiento puede incluir múltiples opciones que el médico lo indicará en la consulta de cada paciente y que pueden incluir: cambios en el estilo de vida, la valoración por otras especialidades, la utilización de un aparato para ayudarle a respirar mejor durante el sueño, la realización de algún tipo de procedimiento quirúrgico según cada caso. Puede ser necesario el tratamiento de una alergia nasal, o la corrección quirúrgica de una deformidad del tabique nasal mediante una septoplastia con o sin cirugía de los cornetes nasales.
La amigdalectomía puede ser una terapia efectiva si las amígdalas son lo suficientemente grandes para causar obstrucción.
En niños, la adenoamigdalectomía ha demostrado tener un alto índice de éxito y debería ser recomendada como terapia de primera línea si es posible.
En pacientes adultos las opciones quirúrgicas incluyen la úvulopalato faringoplastia, úvulopalatoplastia asistida por láser, reducción del tejido por radiofrecuencia, implantes palatinos, faringoplastia lateral, cirugía asistida con cauterio, Z palatoplastia. La uvulopalatoplastia se utiliza para tratar a pacientes con apnea obstructiva de sueño (AOS) quienes tiene una estrechez del área retropalatina de la faringe. Nuevas técnicas usando radiofrecuencia, láser e implantes han sido usados para el ronquido y el AOS, pero los resultados han sido similares a técnicas orientadas más quirúrgicamente.
Friedman y colegas clasificaron a los pacientes con apnea obstructiva de sueño en un sistema de estadiaje basado en el índica de masa corporal (la relación del peso con la talla del paciente: normal hasta 24.9. sobrepeso hasta 29.9, obesidad pasado el 30), el tamaño de las amígdalas (que va de 1 a 4: grado 1 si disminuye menos del 25% de la luz de la orofaringe, grado 2 con una disminución del 25 al 50%, grado 3 del 50 al 75% y grado 4 si disminuye más del 75%) y la posicion del paladar.
Estadío I: Posición del paladar 1 o 2 + amígdalas grado 3 o 4.
Estadío II: Posición del paladar 3 o 4 + amígdalas grado 3 o 4.
Estadío III: Posición del paladar 3 o 4 + amígdlas grado 0, 1 o 2. Cualquier paciente con un IMC mayor a 40.
La úvulopalatofaringoplastia tuvo un éxito del 80% en paciente en estadío I, 37,9% en estadío II y 8,1% en estadío III.
Más información en:
A nuestros pacientes | Importante Hipertrofia de amígdalas | Hipertrofia de adenoides
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Desviación septal | Desvío del tabique nasal | Diagnóstico y tratamiento
Cirugía de cornetes | Turbinoplastia | Hipertrofia de cornetes
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Consulta
Dr. Danilo Mantilla
Especialista en Otorrinolaringología
Miembro Activo de la "American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery"
Centro de Diagnóstico Médico de Otorrinolaringología
Copyright © 2020. Todos los derechos son reservados. La presente guía clínica está concebida como un instrumento de ayuda en la consulta de atención primaria. Se ha procurado que todas sus aseveraciones estén basadas en la evidencia científica más firme, pero su aplicación nunca debe sustituir al juicio clínico del facultativo y la valoración individual de cada paciente.
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